事故受付フォーム

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※共済金請求書類の送付先となります。
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お事故の内容について

お事故に遭われたひょうご共済の
火災共済の証書番号（12ケタ）		 第  号
事故のあった日※  年   月   日 

※事故日が不明の場合、発見日をご入力ください。
事故のあった時間
 時   分 
どのような事故に
遭われましたか？※

※ご加入の共済の種類により補償できない場合があります。
お事故に遭われた共済の
対象は次のどれですか？※
お事故に遭われた住所を
ご入力ください。※
お事故の内容および状況を
ご入力ください。
その他の連絡事項があれば
ご入力ください。

※内容の確認がご記入いただいたメールアドレスに送信されます。